Io e il cancro 7

 CARATTERIZZARE IL CANCRO

Valutare il paziente ed il tumore

Una volta confermata la presenza del tumore, l’obiettivo è iniziare il trattamento il più presto possibile. Il trattamento e la prognosi del cancro sono determinati, tra l’altro, da quattro aspetti principali:

* tipologia ed aggressività del tumore;

* stadio di sviluppo del tumore;

* grado, intendendosi il grado di diversità delle cellule neoplastiche rispetto a quelle normali dalle quali derivano, definito anche differenziazione;

* condizioni generali di salute del malato.

I primi tre aspetti sono definiti sulla base della valutazione della biopsia eseguita dall’anatomopatologo e delle informazioni raccolte dal clinico. L’ultimo lo verifica il clinico.

Tutto ciò vale in termini generali. Nella pratica clinica, per la scelta del trattamento occorre tenere presente anche ulteriori fattori.

Tipologia ed aggressività del tumore: Benigno e maligno

La prima distinzione che fà il patologo, nell’esaminare il materiale della biopsia, è tra cellule benigne e maligne. Le cellule benigne, ad esempio quelle dei fibromi dell’utero, sono più comuni delle cellule maligne e non danno metastasi.

Perché I tumori benigni e maligni sono trattati diversamente?

La differenza più importante tra i tumori benigni ed il cancro consiste nel fatto che i tumori benigni non possono invadere e distruggere altri tessuti. Si sviluppano separatamente dal tessuto circostante e solitamente sono circondati da una capsula fibrosa che li isola. Questo significa che, rispetto al cancro, i tumori benigni:

* sono malattie meno gravi;

* solitamente occorre rimuoverli solo se causano disagio, problemi di salute o anche solo estetici;

* possono essere rimossi completamente se la loro localizzazione lo permette. Questo vale per alcuni tumori benigni dermatologici o del cervello, che possono essere difficili da rimuovere.

È importante tenere presente che i tumori benigni non sono necessariamente privi di effetti sulla salute, sebbene generalmente siano meno dannosi dei tumori maligni. Ad esempio:

* i tumori benigni possono secernere ormoni che nuocciono all’organismo;

* qualsiasi tumore può potenzialmente compromettere il funzionamento di organi associati o adiacenti, a seconda della sua posizione;

* alcuni tumori benigni possono, nel tempo, trasformarsi in cancro, come succede per i polipi dell’intestino.

A differenza dei tumori benigni, il cancro può infiltrare i tessuti adiacenti e metastatizzare e pertanto:

* può essere totalmente rimosso solamente se scoperto prima che si sia diffuso ad altre parti del corpo;

* è generalmente trattato il più presto possibile per minimizzarne la diffusione.

Esistono due ulteriori differenze importanti, tra i tumori benigni ed il cancro, che influenzano la gestione:

* i tumori benigni tendono a crescere lentamente, mentre il cancro può accrescersi anche molto rapidamente;

* i tumori benigni, se rimossi, solitamente non si riformano, mentre il cancro spesso si ripresenta.

Un tumore benigno può diventare maligno?

Alcuni tumori benigni possono trasformarsi in cancro. Ad esempio, i tumori del colon-retto possono svilupparsi da polipi benigni dell’intestino. I polipi derivano dalla mucosa e crescono lentamente. Raggiunti i 2 centimetri di diametro, c’è un rischio maggiore che si trasformino in cancro. Per altri tumori benigni, che una volta si sospettava possero trasformarsi in cancro, si è scoperto che questo pericolo non esiste. Alcune donne con cisti benigne del tessuto delle mammelle hanno un rischio maggiore, di quello delle donne senza tali cisti, di presentare il cancro della mammella. In passato si pensava che le cisti stesse potessero trasformarsi in cancro ma recenti ricerche hanno messo in luce come cisti e cancro al seno si sviluppino indipendentemente in mammelle con specifiche caratteristiche endocrinologiche e metaboliche, cioè elevata concentrazione nel tessuto di potassio, ormoni sessuali e fattore di crescita epidermico (in inglese: epidermal growth factor).

Allo stesso modo, si pensava che l’aumento di volume benigno della prostata, definito ipertrofia prostatica benigna, potesse evolvere in cancro della prostata. Questa ipotesi è stata poi smentita da evidenze scientifiche, che hanno dimostrato che ipertrofia e tumore coinvolgono parti diverse della prostata.

È importante sapere quali tumori benigni possono trasformarsi in cancro o avere una marcata tendenza a farlo, in modo che le persone che ne siano affette:

* si sottopongano a controlli periodici per escludere la presenza del cancro;

* ricevano una corretta consulenza su come minimizzare il rischio di trasformazione della neoplasia benigna in cancro;

* possano, in alcuni casi, rimuovere, in via precauzionale, il tumore benigno. Ad esempio, nelle persone che hanno una malattia ereditaria chiamata poliposi adenomatosa familiare essenziale, che causa la formazione di centinaia di polipi nel colon e nel retto, a volte si rimuove l’intero colon, tale è il rischio che si presentino cancri a partire dai polipi.

Tipo di tessuto d’origine

Le cellule tumorali hanno spesso caratteristiche specifiche, ma ne possono conservare alcune comuni con le cellule sane dalle quali derivano. L’anatomopatologo può risalire al tessuto dal quale derivano anche se le cellule sono quelle di una metastasi raccolta in un’altra parte dell’organismo, rispetto a quella dov’è la lesione primaria. Il tipo di cancro prende il nome dal tessuto di origine della cellula tumorale. La tabella sotto riportata mostra come sia possibile collegare il tessuto di origine al nome del tumore.

Nomenclatura dei tumori maligni a seconda del tessuto d’origine

TESSUTO D’ORIGINE NOME DELLA CLASSE DEI TUMORI MALIGNI

Epitelio (pelle, mucosa, ghiandole) Carcinoma

Connettivo (osso, cartilagine, muscolo) Sarcoma

Cellule del sangue e del midollo Leucemia, linfoma, mieloma

Tessuto nervoso Neuroma, sarcoma, spesso prendono il nome in modo specifico dalla struttura d’origine

Questa classificazione prevede, a sua volta, una sottoclassificazione:

NOME DEL TUMORE MALIGNO TESSUTO D’ORIGINE

Adenocarcinoma Epitelio delle ghiandole

Carcinoma a cellule squamose Cellule della cute dette cellule squamose

Osteosarcoma Osso

Condrosarcoma Cartilagine

Liposarcoma Tessuto adiposo

Fibrosarcoma Tessuto fibroso

Emangiosarcoma Pareti dei vasi sanguigni

I sistemi di classificazione raggruppano tumori dalle caratteristiche simili, che spesso possono condividere prognosi e tipo di trattamento.

Ad esempio, i tumori che derivano da un certo tipo di tessuto, possono essere più invasivi ed aggressivi, rispetto ad altri che si sviluppano in un altro tessuto, ad esempio perché producono elevate quantità di molecole chiamate metalloproteinasi o perché possiedono un elevato numero di recettori di un certo ormone. Le metalloproteinasi sono enzimi che facilitano il distacco delle cellule neoplastiche dal tessuto d’origine e la loro diffusione nell’organismo. I sistemi di classificazione consentono, inoltre, di descrivere il cancro in un modo standardizzato, che può essere compreso da qualsiasi medico in tutto il mondo.

Denominare le cellule tumorali o le neoplasie in base al loro aspetto

A volte i tumori possono essere denominati in altri modi, oltre che in base al loro tessuto d’origine:

* il termine “blasto” nel nome della cellula indica la somiglianza con cellule o tessuti dell’embrione;

* i tumori possono prendere il nome dalla loro forma, ad esempio cuboide, o dal loro aspetto, ad esempio papilloma;

* possono essere descritti come semplici, cioè formati da un solo tipo di cellula, misti, formati da più tipi di cellule, o composti, cioè derivati da un tessuto dell’embrione, ma formatisi in un organismo adulto. I tumori composti possono contenere cellule e parti di un tessuto diverso rispetto al quale si è formato, ad esempio: capelli, denti o cellule del fegato in un ovaio.

Aggressività del cancro

I tumori possono crescere e dare metastasi con diversa velocità. Un tumore che cresce o metastatizza rapidamente è definito aggressivo. Alcuni tipi di cancro, più aggressivi di altri, sono spesso trattati come se avessero già metastatizzato, anche se dalla biopsia e all’esame fisico non risultano evidenze di metastasi. In questi casi si presume una diffusione metastatica non rilevabile dagli esami fatti.

Stadio di sviluppo

Lo stadio di sviluppo del cancro identifica il grado di diffusione del tumore a partire dalla sua localizzazione iniziale. La stadiazione richiede un attento esame del malato, per definire la localizzazione del cancro primario e il grado di distribuzione nell’organismo, secondo criteri prestabiliti. Uno dei principali indicatori di diffusione della malattia è la presenza di cellule tumorali nei linfonodi, che rappresentano un sistema di difesa che, oltre a virus e batteri, “ferma” anche le cellule neoplastiche. Più numerosi sono i linfonodi vicini al tumore che presentano metastasi, più è probabile che il cancro si sia diffuso anche a distanza. Esistono diversi sistemi di stadiazione: in generale, per la maggior parte dei tumori solidi, si usa il sistema TNM e il sistema numerico. Esistono poi ulteriori sistemi di stadiazione specifici per ciascun tipo di cancro.

Sistema numerico

Questo sistema distingue 4 stadi, in numeri romani da I a IV, in numeri arabi da 1 a 4, oppure in lettere da A a D.

In generale:

* i tumori di stadio I sono di piccole dimensioni, localizzati e solitamente curabili;

* allo stadio II e III sono di solito sono localmente avanzati e/o hanno coinvolto linfonodi vicini;

* allo stadio IV solitamente indicano tumori inoperabili o metastatici.

I sistemi di stadiazione di differenti tipologie di tumore sono difficili da confrontare tra loro in modo diretto. La prognosi di un determinato stadio dipende dal tipo di tumore a cui si riferisce, per cui, ad esempio, un tumore polmonare non a piccole cellule di stadio II ha una prognosi differente rispetto allo stadio II di un tumore del colon-retto.

Per molti tumori, 4 stadi non sono sufficienti a definirne il quadro. Si ricorre quindi alla suddivisione di uno stadio in sotto-stadi, ad esempio IIIa e IIIb, ecc. La prognosi dei due sotto-stadi IIIa e IIIb, per alcuni cancri, può essere molto diversa. Ad esempio, un malato con carcinoma polmonare non a piccole cellule di stadio IIIa ha la possibilità di essere curato con un trattamento che prevede l’intervento chirurgico, mentre generalmente la chirurgia non è più vantaggiosa per una persona malattia definita di stadio IIIb, perché la prognosi è peggiore. Per altri tipi di neoplasia si usano meno di 4 stadi.

Tumori ricorrenti

Quando alcune cellule tumorali sfuggono al trattamento, il cancro si ripresenta a distanza di mesi o anni, dopo che la sua lesione primaria è stata rimossa o, comunque, trattata. La ricomparsa del cancro dopo che tutto il tumore rilevato è stato eliminato prende il nome di malattia ricorrente o recidiva:

* la malattia che si ripresenta nella stessa area del tumore primario si dice che recidiva localmente;

* la malattia che ricompare sotto forma di metastasi in altri organi e tessuti è definita recidiva a distanza.

Le recidive a distanza sono solitamente trattate come malattia di stadio IV.

Il sistema TNM

E’ il sistema di stadiazione comunemente usato per i tumori solidi, cioè quelli non del sangue.

Con il sistema TNM, vari tipi di cancro sono stadiati in modo leggermente diverso l’uno dall’altro e, quindi, si rimanda alle classificazioni TNM delle neoplasie trattate in questo sito della Fondazione.

Grado

Il concetto di differenziazione va spiegato bene perché si presta ad equivoci. Una cellula normale è quasi sempre ben differenziata, nel senso che ha caratteristiche che la identificano e che le servono a svolgere specifiche funzioni. Un’eccezione sono le cellule staminali che, pur essendo normali sono relativamente poco differenziate. Le cellule dei tumori benigni, hanno una struttura abbastanza ben differenziata che consente loro di mantenere in parte o tutte le funzioni del tessuto d’origine. Le cellule delle neoplasie maligne possono avere vari livelli di differenziazione, ma sono comunque meno differenziate di quelle normali e di quelle dei tumori benigni. Una cellula tumorale poco differenziata, è definita ad alto grado perché si intende che ha un alto grado di “sdifferenziazione” o di non-differenziazione. Una cellula neoplastica ad alto grado non ha più le proprietà che caratterizzano il tessuto di origine ed è spesso di dimensioni e forma anormali, ma conserva tuttavia la capacità di replicarsi. Quando una cellula ha perso tutte le caratteristiche del tessuto di origine, si parla di anaplasia. Il livello di differenziazione delle cellule di un tumore viene valutato in base al tipo di neoplasia e alla sua localizzazione. In alcuni tipi di cancro, il grado di differenziazione influenza molto la prognosi e può condizionare la scelta del trattamento.

Caratteristiche tipiche dei tumori a basso e ad alto grado

BASSO GRADO (BEN DIFFFERENZIATO) ALTO GRADO (SCARSAMENTE DIFFERENZIATO)

Lenta crescita Crescita rapida, aggressivo

Prognosi favorevole Prognosi infausta

La chirurgia può essere sufficiente a guarire alcuni tipi di tumore Solitamente il trattamento prevede chirurgia più un altro tipo di cura, a seconda dello stadio tumorale

E’ bene specificare che a volte un tumore può essere a basso grado, ma crescere rapidamente, ad esempio perchè si è sviluppato da cellule normali che hanno un alto indice di replicazione.

Le caratteristiche biomolecolari

Per alcune neoplasie, oggi il percorso diagnostico non si ferma alla definizione dello stadio o della classe TNM o del grado di non-differenziazione, ma va oltre, studiando le caratteristiche biomolecolari delle cellule del cancro. In sostanza si analizzano molecole alle quali si correla il livello di aggressività del cancro e la sua risposta a determinate cure. Un esempio di tali valutazioni riguarda i geni RAS delle cellule del cancro del colon-retto. Oggi tale verifica è indispensabile perché, sulla base dei suoi risultati, si decide l’impiego di farmaci a bersaglio molecolare, che possono aumentare sensibilmente l’efficacia dei trattamenti. Si fa riferimento a marcatori biomolecolari anche per prescrivere farmaci immunoterapici. Selezionare i malati ai quali, in base allo studio dei marcatori biomolecolari vanno somministrati i farmaci a bersaglio molecolare e gli immunoterapici, soddisfa due esigenze: quella di trattare solo i soggetti che risponderanno in maniera significativa e non disperdere risorse, visto che questi prodotti sono, in genere, molto costosi.

Performance status

Il performance status di un malato misura quante attività normali della vita quotidiana egli è in grado di compiere, nonostante la malattia. Tenendo conto delle condizioni di salute pre-esistenti, che possono limitare le capacità della persona. Questa variabile indica quanto il malato risente degli effetti del cancro e aiuta a stabilire se egli necessita di un trattamento più aggressivo e se è in grado di tollerarlo.

Fra le scale di valutazione del performance status (PS), le tre seguenti sono fra le più usate:

* scala di Karnofsky – va da 0 a 100 (0 è il punteggio peggiore);

* scala Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) – va da 0 a 4, dove 0 è il punteggio migliore;

* scala WHO scale – va da 0 a 4, con 0 il punteggio migliore.

Un performance status ridotto indica che la persona è troppo debole per eseguire le normali attività quotidiane, quindi potrebbe essere troppo debole anche per sopportare una terapia contro il cancro particolarmente potente. Inoltre indica che è ad alto rischio di presentare effetti collaterali gravi dei trattamenti. Viceversa, un malato con un buon performance status dovrebbe essere in grado di sopportare gli effetti collaterali di farmaci più potenti, rispetto a chi ha un performance status ridotto, e potrebbe, di conseguenza, essere trattato più “aggressivamente”.

Misura del performance status

CAPACITA’ FUNZIONALE ECOG / WHO KARNOFSKY

Nessun sintomo, attività normale 0 90-100

Sintomi gestiti ambulatorialmente 1 70-80

Sintomi, malato a letto per meno del 50% delle ore diurne 2 50-60

Sintomi, malato a letto per più del 50% delle ore diurne 3 30-40

Malato allettato, con gravi disabilità 4 0-20

La valutazione del performance status è particolarmente importante nei tumori avanzati, nei quali l’obiettivo della guarigione è poco realistico. Gli specialisti che hanno in cura il malato e la persona stessa devono valutare i potenziali benefici della terapia, rispetto agli effetti indesiderati che essa può provocare.